Azienda Ospedaliera dei Colli
Via L. Bianchi s.n.c. – 80131 NAPOLI Codice Fiscale /Partita I.V.A. n°   06798201213

ALLEGATO 1 " al Bando di Avviso Pubblico
FAC SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Al Direttore Generale
Azienda Ospedaliera dei Colli "Monaldi - Cotugno - C.T.O."
Via Leonardo Bianchi s.n.c.
80131 NAPOLI
Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a all’ Avviso Pubblico, per titoli ed esame colloquio, finalizzato al conferimento di una borsa di studio - della durata di 7 mesi - ad un medico specialista in Cardiologia o titolo equipollente, previsto dal DMS del 30.01.98 e successive modifiche ed integrazioni, da espletarsi - in 38 ore settimanali articolate su 5 giorni a settimana - in attività clinica e di ricerca per la realizzazione del progetto “Le cardiopatie congenite. Diagnosi management e follow –up” presso l’U.O.C. “Cardiologia SUN” dell’Ospedale Monaldi, attualmente diretta dalla Prof.ssa Maria Giovanna Russo, da decreto dirigenziale n. 534 del 24/12/2014
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui incorre in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o di formazione di atti falsi - nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in forza di dichiarazione non veritiera, giusta Artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi di quanto disposto in materia dall’ Art. 46 del DPR n. 445 del 28/12/2000 in parola, dichiara:
a.	di chiamarsi (cognome) 	 (nome) 	 ;
b.	di   essere   nato/a   il 	 in 	 e   di   essere   residente   in   	
	 alla Via 	 n° 	 C.a.p. 	 ;
c.	di essere cittadino/a italiano/a (in caso di equivalenza, indicare la propria posi
zione);
d.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di 	 (in caso di
non iscrizione o di cancellazione, indicarne i motivi) ;
e.	di non essere stato destituito dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione
per la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;

f.	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una Pubblica Am
ministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato
dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dell'articolo 127, primo comma,
lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati
civili dello Stato, approvato con D.P.R. n°3/1957; (in caso di presenza di una o Ambedue tali destituzioni o dispense, riportare, per esteso, le motivazioni ed il dispositivo del relativo provvedimento, onde poter procedere ad una valutazione ponderata del rapporto proporzionale tra gravità del comportamento e divieto di concorrere alla procedura selettiva in parola; g. di non aver riportato condanne penali (in caso di dichiarazione positiva – quindi presenza di condanne penali -, riportare per esteso, sia le motivazioni che il dispositivo del relativo provvedimento, onde poter procedere ad una ponderata valutazione de l’ammissibilità o meno alla procedura selettiva in argomento.;
h. che  la  propria  posizione  nei riguardi  degli  obblighi militari di  leva   è  la seguente:
(qualora non compete, indicarne i motivi) ;

i. di essere / non essere (*1) in possesso dei seguenti titoli che danno diritto ad usufru
ire della riserva, precedenza e/o preferenza a parità di valutazione:
	 (in ca
so di posizione negativa, riportare SOLO la relativa dichiarazione);
j. di essere / non essere (*1) portatore di handicap riconosciuto da parte dell’apposita Commissione       Medica       dell’A.S.L.       …………….,       giusta       relativo       verbale       del
	 , e di avere / non avere necessità di ausili e/o tempi aggiuntivi per l’
espletamento  della prova  colloquio  (in caso  assenza  di tali handicap, dichiararlo espressamente );
k. di essere pienamente a conoscenza del dettato di cui al Regolamento vigente nell’Azienda Ospedaliera dei Colli “Monaldi – Cotugno – C.T.O.” Napoli, adottato con deliberazione n° 759/2013;
l.   di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici previsti dal bando:
1 l) Laurea   in   Medicina   e   Chirurgia,   conseguita   presso   l’Università   degli   Studi

di   	   -   con   matricola   n°   ………………   -   in   data
con il voto 	 /110;

2	l) Specializzazione in Cardiologia (*2) (o titolo equipollente riportandolo al po-
sto	di	Cardiologia),	conseguita	presso        l’Università	degli        Studi
	 di 	 - con matricola n° 	 (se
prevista)- in data 	 con il voto 	 / 	 ;
3	l) Abilitazione  all’esercizio  professionale  di   Medico-chirurgo,  conseguita   presso
l’Università degli Studi 	 di 	 - con matricola n°
………………    (se    prevista)    -    in    data    	    con    il    voto    	 /
	 ;
4	l) Iscrizione    all’Albo     professionale    dei     Medici-chirurghi     della    provincia     di
con il n° 	 dal 	 ;

m) di avere / non avere (*1) (in caso di posizione negativa, riportare SOLO la relativa dichiarazione) prestato servizio presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni per i periodi e con le qualifiche a fianco di ciascuna di esse segnato e qui appresso
elencate: 	   (indicare sia le cause di risoluzione del
rapporto  d'impiego  sia  se  sono  ricorse  o meno  le  condizioni  di  cui  all'ultimo
comma dell'articolo 46 del D.P.R. 761/79 ed, in presenza de le quali, riportare la quota percentuale di riduzione di anzianità inflitta);
n) di essere in possesso della seguente esperienza professionale, oltre quella di cui al punto precedente, conseguita presso le seguenti strutture per i periodi e con le
qualifiche a fianco di ciascuna di esse segnato, qui appresso elencate:
	 ;
o) di essere consapevole che:
1	o) l’incarico di borsista di cui al bando, che, con la presente istanza intende
partecipare, è a tempo determinato e comporta attività di ricerca e clinica per la realizzazione dell’obiettivo di cui progetto “Le cardiopatie congenite. Diagnosi management e follow –up” presso l’U.O.C. “Cardiologia SUN” dell’Ospedale Monaldi, attualmente diretta dalla Prof.ssa Maria Giovanna Russo;
2	o) l’opera  professionale  di  cui  al  punto  precedente  sarà  resa  in  38  ore  settimanali articolate su 5 giorni a settimana;
3	o) La  borsa di studio in argomento, da decreto dirigenziale Regionale n. 534 del 24/12/2014, nello specifico riportato in epigrafe al bando cui, con la presente, aspira a partecipare e nella relativa deliberazione n° _________________ di indizione procedura selettiva, ed il rapporto, che si instaura con l’inizio attività di borsista in parola, è a tempo determinato ed ha la durata di 7 mesi;
4	o) il conferimento e l’espletamento della borsa di studio in parola non
configura, per nessun caso, alcun rapporto di lavoro dipendente, sia congiuntamente che disgiuntamente, né con l’Azienda Ospedaliera dei Colli, espletante la procedura selettiva in argomento e conferente ciascun relativo incarico, né con i soggetti finanziatori l’opera progettuale di che trattasi, trattandosi, esclusivamente, di attività di ricerca e clinica, trattato (il rapporto) secondo le norme regolanti tale materia sia sotto il profilo previdenziale che assistenziale, ancorché fiscale;
5	o) l’espletamento  della  borsa  di  studio  in argomento  non  dà  luogo  a  trattamenti né previdenziali né assistenziali.
p) di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni e clausole di cui al presente bando e relativa deliberazione di indizione, nonché di quanto pertinente statuito dal Regolamento aziendale adottato con deliberazione n° 759/2013;
q) che il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione riguardante l’Avviso Pubblico in parola è il seguente:
Via     /     Corso     	     n°     ____
C.a.p. 	 Citta 	 ;
r) di autorizzare, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, il trattamento dei propri dati personali, anche in forma elettronica, per le finalità di gestione dell’avviso pubblico di cui la presente é domanda di partecipazione.
Data 	 Firma 	

(*1)      Indicare solo la propria relativa posizione.
(*2) In caso di specializzazione equipollente riconosciunta dal richiamato DMS 30.1.98 e ss. mm. ed ii., riportare tale.